O auxílio-doença é um benefício previdenciário pago pelo INSS às pessoas que ficarem incapacitadas para o trabalho ou atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.

O auxílio-doença é um dos principais benefícios do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) para quem teve um problema de saúde e não vai poder trabalhar por um tempo.

É importante saber se o seu cliente tem direito e quanto vai receber. Para receber o benefício, o trabalhador precisa se encaixar em algumas regras.

Mas, como identificar se esse cliente tem direito? Existem regras para receber esse auxílio? 

Nesse artigo vamos explicar tudo sobre auxílio-doença.

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O que é o auxílio-doença?

O auxílio-doença é um benefício previdenciário disponível para todos os trabalhadores segurados do INSS concedido por motivo de doença ou acidente devidamente comprovado em exame pericial.

A lei do auxílio-doença é um dos mais importantes benefícios pagos pela Previdência Social. Destinado a substituir o salário em período de incapacidade ocasionado por doença, acidente ou prescrição médica excepcional.

O auxílio-doença é concedido ao segurado impedido de trabalhar, devido doença ou acidente, por mais de quinze dias. Sendo necessária a comprovação de incapacidade temporária em exame realizado pela perícia médica da Previdência Social.

Não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade, mas sim que o segurado esteja impossibilitado de realizar seu trabalho atual ou atividade habitual.

Os primeiros 15 dias, no caso de trabalhadores com carteira assinada, são pagos pelo empregador.

Após esse período, a Previdência Social custeia o afastamento. Para os demais segurados, a Previdência paga o auxílio por todo o período de afastamento.

Acidente de Trabalho

A Lei de Benefícios da Previdência em seu art. 19, define acidente de trabalho como: 

“O acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho”.

Além disso, é importante saber que doenças ditas profissionais ou ocupacionais são consideradas como acidentes de trabalho pelo art. 20 em seus incisos I e II:.

• Doença profissional: aquela que é “produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social”;
• Doença do trabalho: aquela “adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I”.

E existem situações que são equiparadas a acidentes de trabalho como as elencadas no art. 21 da Lei de Benefícios da Previdência.

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Quem tem direito a receber o auxílio-doença?

Todo e qualquer trabalhador no regime CLT que tenha contribuído pelo menos 12 meses para o INSS tem o status de segurado e pode solicitar o auxílio-doença.

Vale lembrar que o seu cliente não precisa ter um vínculo empregatício para ser um segurado do INSS, é possível realizar contribuições por conta própria.

A situação de incapacidade laboral deve ser devidamente comprovada, ou seja, seu cliente deve passar por perícia médica que comprove a impossibilidade de atuar em sua função atual.

Quais requisitos para ter direito ao auxílio-doença

Existem algumas regras ou requisitos para a concessão do auxílio-doença, que são:

1. Qualidade de segurado

É necessário que o seu cliente deve realizar atividade remunerada com ou sem vínculo empregatício e contribuir por um mínimo de 12 meses.

A regra vale para a maioria das situações, considerando que o governo tem uma lista de doenças que garantem o auxílio-doença comum sem a necessidade de carência listadas mais a frente.

2. Comprovação de incapacidade laboral

A incapacidade de exercer a atividade profissional na qual o trabalhador operava é um pré-requisito básico para o auxílio-doença.

Isso deve ser comprovado por meio de um perito médico autorizado pelo INSS. 

Nesses casos, você advogado ou seu cliente deve acessar o Meu INSS para agendar uma consulta.

3. Carência

O benefício também exige um período mínimo de carência, ou seja, um número mínimo exigido de contribuições para que o empregado faça jus ao recebimento do benefício previdenciário.

No caso da lei do auxílio-doença, o trabalhador precisa contribuir para a Previdência Social por, no mínimo, 12 meses.

Essa carência do auxílio-doença, por outro lado, não será exigida em caso de segurados que trabalham de carteira assinada, e sofram acidente de qualquer natureza ou de doenças previstas no art 151 da Lei de Benefícios da Previdência :

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• alienação mental;
• esclerose múltipla;
• hepatopatia grave;
• neoplasia maligna;
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de Parkinson;
• espondiloartrose anquilosante;
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de Paget;
• síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou contaminação por radiação.

Valor do auxílio-doença 

Antes da aplicação da Reforma da Previdência, o cálculo do auxílio-doença era feito com base na média aritmética simples dos 90% maiores salários de contribuição.

Porém, após vigência da Reforma da Previdência em novembro de 2019, são considerados todos os salários na hora de calcular o valor do benefício, inclusive aqueles do início da carreira que costumam ser mais baixos.

Quando o auxílio-doença começa a ser pago?

O segurado empregado começará a receber o benefício do auxílio doença no 16º dia de afastamento, sendo os primeiros 15 dias de responsabilidade do empregador. Já os demais segurados recebem desde o primeiro dia de incapacidade.

É importante observar que apenas estão garantidas as datas previstas acima se o requerimento do auxílio doença se der no prazo máximo de 30 dias do afastamento.

Do contrário o benefício será devido apenas a partir da data do requerimento. Apenas em casos excepcionais este prazo é relativizado, como, por exemplo, que o segurado esteja impossibilitado de requerer por motivo de força maior.

Quando o auxílio termina?

O benefício de auxílio-doença deverá ser mantido enquanto durar a incapacidade, sendo obrigação do INSS encaminhar o segurado à reabilitação profissional, caso a perícia médica assim indicar.

É muito comum haver cessação do benefício por parte da previdência, mesmo o segurado ainda se encontrando incapaz para retornar ao trabalho.

Nestes casos, ainda que você busque o restabelecimento do benefício judicialmente para seu cliente, será devido o pagamento dos valores desde a cessação. Desde que comprove que não houve alteração do quadro clínico.

Como podemos ver, é importante, antes de realizar o requerimento de auxílio doença para seu cliente, certificar-se de que ele cumpre com os três requisitos: qualidade de segurado, carência e incapacidade laboral.

Lembrando que, mesmo não estando em atividade de trabalho, o segurado tem direito ao benefício por incapacidade. E é preciso verificar também a espécie do auxílio doença para receber os direitos corretos.

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